Добровольная реабилитация имеет лучший послужной список и с меньшей вероятностью причинит вред людям, которым она предназначена помочь. Криминализация и принуждение помогли создать лоскутное одеяло из программ борьбы с зависимостью, которые являются жесткими, низкокачественными, недостаточно финансируемыми, неукомплектованными и слишком часто мошенническими. Поскольку предписанная законом помощь часто является единственным способом получить немедленное и бесплатное лечение, порочный круг продолжается.
Чтобы добиться большего, РФ необходимо больше основанных на фактических данных методов лечения. А поскольку данные показывают, что лучшее обращение — это сочувствие и доброжелательность, принуждение должно быть последним средством, а не первым.
Г-н Н.выступает против принудительного лечения от наркотиков. Он считает, что принуждение к лечению может подтолкнуть людей в другом направлении, если они не готовы бросить курить. «Из ста человек, которые пришли одновременно со мной, только несколько человек завершили его», — сказал он, добавив, что до сих пор обеспокоен «унизительным» отношением к ним.
Несмотря на то, что у него были несколько вдохновляющих консультантов, в реабилитационном центре, который он должен был посещать, среди прочего использовалась так называемая атакующая терапия, ненаучный подход , при котором терапевт и другие члены группы пытаются сломить людей, выкрикивая им обидные слова, чтобы разрушить их сознание. «зависимая» личность.
Напротив, г-н Н. считает, что именно позитивные силы в его жизни, такие как его семья и желание проводить время с сыном, поддерживали его мотивацию, несмотря на бесчеловечную тактику.
Сторонники принудительного лечения от наркозависимости, в число которых часто входят члены семей наркозависимых, часто утверждают, что это единственный способ заставить их близких бросить употреблять наркотики и остаться в живых. И на протяжении десятилетий эксперты по зависимостям утверждали, что исследования поддерживают законное лечение. В 2018 году Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками заявил, что «лечение не обязательно должно быть добровольным, чтобы быть эффективным», в своем документе о принципах качественного ухода.
Однако теперь консенсус изменился. «Данные не показывают, что выгодно сажать кого-то в тюрьму или заставлять против его воли лечиться», — сказала д-р Нора Волков, директор NIDA.) в пользу обязательного лечения. «Есть абсолютно случаи, когда у людей мог быть положительный результат», — сказала она. — Но это меньшинство.
Обзор исследований 2016 года показывает, почему. Из девяти включенных исследований в пяти не было обнаружено значительного снижения употребления наркотиков или преступности среди людей, прошедших необходимое лечение, а два исследования показали, что обязательное лечение ухудшило эти меры. Только в двух исследованиях была обнаружена небольшая польза в краткосрочном восстановлении. Это контрастирует с обширной литературой по добровольному использованию лекарств от опиоидной зависимости, которая показывает, что это может снизить смертность на 50 и более процентов.
В РФ действует одна из наиболее часто используемых систем гражданских обязательств по борьбе с зависимостью, и результаты ее весьма печальны . Большая часть лечения проходит в тюрьмах , и в судебных процессах и отчетах описываются грязные условия и отсутствие доступа к лекарствам от зависимости, которые, как доказано, спасают жизни.
Статистические данные штата показывают, что люди, которые были совершены, в два раза чаще умирают от передозировки, связанной с опиоидами, чем те, кто обращается за помощью добровольно. Мета -анализ, посвященный исследованиям в РФи других странах, посвященным принудительному лечению и рискам, связанным с ВИЧ и передозировкой, дал аналогичные результаты.
Так почему же принудительная реабилитация так политически популярна? Один из ответов заключается в том, что он производит впечатление центристского, смешивая закон и порядок с терапией. Во-вторых, семьи часто не знают, что существуют более эффективные способы мотивации на выздоровление.
Юридическое принуждение подрывает многие аспекты эффективной терапии зависимости. Может быть трудно доверять поставщикам, чья работа связана с представлением информации о вас в суд. Поскольку рецидив является обычным явлением и часто приводит к юридическим последствиям, это может препятствовать раскрытию информации. Принуждение также может подавить внутреннее желание измениться, которое, как известно, имеет решающее значение для долгосрочного успеха.
К счастью, те же самые люди, которые отказываются от команд, часто добровольно принимают меры, если их убедить, что это поможет им получить то, что они хотят. Один из самых успешных методов лечения зависимости, терапия повышения мотивации , направлен на то, чтобы помочь людям построить отношения и карьерные цели. Сторонники этого подхода говорят, что он позволяет людям самим увидеть, что их употребление наркотиков является препятствием, вызывающим желание измениться.
Другая терапия, называемая «Общественная и семейная терапия», учит семьи с любовью мотивировать людей с зависимостью и является более эффективной, чем другие методы лечения. Третий высокоэффективный подход , известный как управление непредвиденными обстоятельствами, использует вознаграждения, такие как бесплатные билеты в кино, вместо наказания. Но эти методы лечения, что неудивительно, редко доступны в обязательном лечении.
Часто утверждают, что люди с самыми тяжелыми зависимостями не примут помощь, потому что отрицают, что нуждаются в ней. Например, система CARE Court будет лечить людей с шизофренией, в том числе страдающих зависимостью, которые, как считается, с большей вероятностью будут сопротивляться лечению.
Но и здесь редко требуется принуждение. Исследования показывают, что 86 процентов людей с длительным анамнезом частых посещений отделений неотложной помощи и арестов, у которых есть диагнозы употребления психоактивных веществ и тяжелых психических заболеваний, согласятся и будут настаивать на предоставлении жилья с поддерживающим уходом. Это включает в себя руководство адвокатами через бюрократию и приветствие без жестких правил, требующих полного воздержания, которые типичны для реабилитационных центров и жилищных программ.
Другими словами, тратить больше на устранение барьеров на пути к уходу и жилью и повышать качество лечения, чтобы люди с зависимостью действительно хотели участвовать, будет гораздо эффективнее, чем добавлять еще больше денег на суды и полицию.
Более того, сокращение принудительного лечения улучшит качество. В настоящее время более четверти людей, находящихся в реабилитационном центре, имеют юридические полномочия . Многие другие имеют небольшой выбор в отношении помощи, которую они получают, из-за правил страхования или отсутствия страховки.
Но если бы меньше людей были вынуждены просто принимать то, что им предлагают, программы должны были бы стать более дружелюбными. Это базовый капитализм: обслуживание клиентов лучше, когда предприятия конкурируют, чем когда у потребителей нет выбора.
«Если у меня есть шанс внести немного любви и сострадания в эту формулу, я это делаю», — сказал он. «И я вижу результаты этого. У людей результаты лучше».
Профиль микробиома у взрослых с баланопоститом: связь с избыточной крайней плотью, состоянием физического барьера слизистой оболочки половых органов и воспалением
Баланопостит является распространенным воспалительным заболеванием мужских гениталий, в то время как общий спектр микробиоты и его связь с сопутствующими факторами еще предстоит определить. Это исследование случай-контроль включало пациентов с баланопоститом и контрольную группу здоровых людей , оба необрезанные. Исключали явную грибковую инфекцию при баланопостите, собирали мазки, секвенировали и анализировали ген 16S рРНК. Профиль микробиома был дополнительно проанализирован в зависимости от клинической тяжести заболевания и статуса физического барьера головки полового члена, включая рН слизистой оболочки, трансэпидермальную потерю воды и гидратацию слизистой оболочки. В целом состав микробиоты был сходным у пациентов с баланопоститом и здоровых людей, в то время как у пациентов с баланопоститом и здоровых людей с избыточной крайней плотью он различался. У больных баланопоститом выявлено снижение гидратации слизистой и повышение рН. Staphylococcus warneri и Prevotella biviaявляются двумя наиболее распространенными видами, ассоциированными с баланопоститом, и положительно коррелируют с тяжестью заболевания.
Баланопостит относится к группе наиболее распространенных воспалительных заболеваний мужской половой сферы. Воспаление головки полового члена называется баланитом, воспаление крайней плоти называется поститом, а воспаление обеих областей называется баланопоститом (БП) . Считается, что АД вызван или связан с рядом заболеваний, таких как инфекции, воспалительные дерматозы, опухоли, травмы, аутоиммунные заболевания и лекарственные высыпания . В дополнение к вкладу Candida albicans , бактериальная колонизация, такая как Staphylococcus aureus , стрептококки группы B (GBS) и стрептококки группы D (GDS), а также анаэробные штаммы, считаются патогенными для БП на основании традиционных культуральных методов. Недавние исследования показали, что состав бактериального сообщества слизистой оболочки полового члена весьма разнообразен и может зависеть от обрезания и вагинального статуса моногамных половых партнеров . Например, после обрезания наблюдается значительное сокращение предполагаемых семейств анаэробных бактерий, особенно семейств Clostridiales и Prevotellaceae. Сообщалось, что заболеваемость баланитом у детей составляет 4% , 11-13% у взрослых без обрезания и 2% у взрослых с обрезанием.
ЗНАЧЕНИЕ
Баланопостит является распространенным воспалительным заболеванием, поражающим примерно 6% необрезанных мужчин. Общий спектр микробиоты и его значение для факторов, способствующих этому состоянию, еще предстоит определить. Это исследование показало, что баланопостит был связан с нарушением физического барьера слизистой оболочки мужских половых органов и более высокой скоростью колонизации Staphylococcus warneri и Prevotella bivia . Таким образом, возможная схема лечения баланопостита может включать восстановление барьера слизистой оболочки половых органов и баланса местной микробной популяции.
Профиль микробиоты при БП еще предстоит установить. В этом исследовании случай-контроль изучалось разнообразие микробиома слизистой оболочки мужских половых органов у пациентов с БП путем нацеливания на область V4 16S рибосомной РНК (рРНК) и оценивалась корреляция между микробиотой слизистой оболочки половых органов и клиническими особенностями БП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Участники исследования
Клинические материалы были собраны в отделении дерматологии Первой больницы Китайского медицинского университета, Китай, в период с 1 июля по 1 ноября 2018 г.
Пациенты находились в возрастном диапазоне от 18 до 65 лет. В соответствии с Европейским руководством по ведению пациентов с БП 2013 г., разработанным Международным союзом по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем, клинический диагноз БП был поставлен как воспалительное поражение головки полового члена и крайней плоти, проявляющиеся нечеткими отечными эритематозными пятнами, эрозиями, папулами и чрезмерной смегмой с неприятным запахом, болезненностью или зудом или без них. От пациентов было получено письменное информированное согласие.
Критерии исключения: пациенты, получавшие системные антибиотики и противогрибковые препараты или местное применение средств, содержащих антибиотики, противогрибковые препараты, глюкокортикоиды, на головку полового члена в течение одного месяца до включения в исследование; пациенты с тяжелыми неизлечимыми системными состояниями, такими как хроническая печеночная или почечная недостаточность, плохо управляемая гипертензия и диабет, реципиент трансплантата органов, аллергические состояния типа I при длительном применении лекарств; те, у кого есть другие определенные заболевания половых органов в течение 3 месяцев, включая, помимо прочего, бородавки, псориаз, склерозирующий лишай; и те, у кого явная кандидозная инфекция с положительным микроскопическим обнаружением KOH (гидроксида калия), показывающим псевдогифы или прорастающие споры. Здоровым контролем (СК) были добровольцы, отвечающие следующим критериям: возраст 18–65 лет; в целом здоров и не имеет болезненных состояний в области головки полового члена; которые понимают содержание и характер исследования; и подписал форму согласия.
К крайнему сроку клинического набора было обследовано 30 БП, из них 4 были исключены из-за положительного микроскопического обнаружения грибков. Из 30 обследованных HC один был исключен из-за самоотчета о недомогании. Всего в исследование последовательно вошли 26 пациентов с диагнозом БП и 29 ГК. Избыточная крайняя плоть определялась как крайняя плоть, превышающая среднюю точку между кончиком головки полового члена и венечной бороздой или длиннее.
Отбор проб для обнаружения микробиома, клиническая оценка и измерение параметров физического барьера
HC и пациентов с BP просили промыть область половых органов водой накануне дня приема. Участникам было предложено оттянуть и сгладить крайнюю плоть. Головку полового члена и крайнюю плоть очищали стерильным ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Образцы помещали в герметичные стерильные контейнеры, транспортировали в лабораторию и хранили при –80°С. Через 30 минут после взятия проб 2 дерматолога оценили тяжесть симптомов по 4-балльной шкале (0–3 балла) и пришли к единому мнению. Пункты, включенные в эту шкалу оценки тяжести, включали эритему, отек, эрозии/язвы, папулы/волдыри/пустулы, смегму, зуд, боль и неприятный запах ( таблица I ). Были ранжированы и оценены основные клинические признаки и симптомы; баллы варьировались от 0 до 24 ( Таблица I). Физические барьерные свойства вентральной поверхности головки полового члена, включая pH слизистой оболочки мужских половых органов, трансэпидермальную потерю воды (TEWL) и содержание гидратации, измеряли с помощью Courage + Khazaka electronic GmbH MPA 10 (Courage Khazaka, версия: 2. 3. 4. 1/2017/2/1; Courage + Khazaka electronic GmbH, Köln, Germany) согласно инструкции, в нормальных климатических условиях (20°C, влажность воздуха 40–60%). Измерение для каждого участка повторяли 3 раза.
Экстракция ДНК и обработка последовательности
Полную геномную ДНК экстрагировали с использованием метода CTAB (бромид гексадецилтриметиламмония). Область V4 16S рРНК амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции с использованием праймеров 515F/806R, как описано . Ампликоны секвенировали на настольном секвенаторе (Ion S5 XL, Thermo Scientific, Уолтем, Массачусетс, США). Soft Cutadapt использовался для фильтрации прочтений с низким содержанием и коротких прочтений, в то время как операционные таксономические единицы (OTU) были сгруппированы и аннотированы на основе идентичности нуклеотидной последовательности ≥97%. Для дальнейшего анализа было выполнено разрежение. Микробиоту слизистой оболочки половых органов охарактеризовали на основе базы данных Silva132 (Институт морской микробиологии им. Макса Планка и Университет Якобса, Бремен, Германия).
ОБСУЖДЕНИЕ
ВР является распространенным воспалительным заболеванием слизистой оболочки мужских половых органов, которое в основном поражает необрезанных мужчин. Диагностические критерии этого относительно распространенного состояния остаются расплывчатыми и зависят в основном от клинических проявлений и исключения заболеваний, передающихся половым путем, наряду со специфическими воспалительными и опухолевыми заболеваниями слизистой оболочки мужских половых органов. Основной целью гистопатологического исследования является подтверждение особого типа баланопостита, такого как циркулярный баланит и баланит плазматических клеток, и исключение предраковых состояний. В сочетании со стойкими эритематозными поражениями баланопрепуциального мешка у необрезанных пациентов в верхней части хориона можно увидеть инфильтрацию лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками.
На микробиом слизистой оболочки мужских половых органов могут влиять целостность физического барьера, воспаление, антимикробные пептиды и даже липиды, как сообщалось при атопическом дерматите. Одно недавнее исследование мужского генитального склероатрофического лихена показало, что Fusobacterium spp. был обогащен микробиотой баланопрепуциального мешка и мочи, наиболее распространенными бактериями, присутствующими у их здоровых контролей, такими как Finegoldia , Corynebacterium , Prevotella и Dialister ., также были обнаружены в этом исследовании, что означает, что эти роды адаптировались к здоровому перекрестному взаимодействию между хозяином и микробом и к местной генитальной микросреде. Слизистая оболочка крайней плоти и головки полового члена имеет меньше сходства с другими участками кожи, за исключением того, что на головке полового члена, головке полового члена и слизистой оболочке препуция не было волосяного фолликула или эккринной потовой железы . АД, включенные в текущее исследование, показали более высокую частоту избыточной крайней плоти (все 26 случаев, кроме одного, это ограничение данного исследования, поскольку меньше пациентов с нормальной крайней плотью), более высокую частоту ИППП и тенденцию к использовать презерватив во время полового акта. На некоторые бактерии влиял образ жизни, например, Staphylococcus warneri был обильным при АД при использовании презерватива, Prevotella bivia была обильна в BP без половой активности (LDA 4, 492, p <0, 05).
В этом исследовании было профилировано бактериальное разнообразие и богатство BP с использованием высокопроизводительного секвенирования 16s рРНК, а также для сравнения состояния физического барьера между BP и HC и оценки тяжести их воспаления путем разработки алгоритма оценки для BP. Раздражение слизистой оболочки половых органов и мытье с мылом предрасполагают к рецидиву БП. Мы полагаем, что дисбактериоз и повреждение физического барьера являются дополнительными причинными факторами БП, за исключением случаев с явной грибковой инфекцией. Насколько нам известно, это первый отчет по оценке микробиома слизистой оболочки мужских половых органов в отношении АД и физического барьера слизистой оболочки половых органов в головке полового члена.
Что касается состояния физического барьера, было обнаружено, что HCRP увеличивает TEWL и гидратацию слизистой оболочки половых органов, что поддерживает более высокий уровень содержания воды и экссудации по сравнению с HCNP. Учитывая, что избыточная крайняя плоть является одной из ведущих клинических причин БП, гипергидратация кожи может не только нарушать ультраструктуру рогового слоя путем образования межклеточных скоплений воды, но также может способствовать росту прикрепленных микробов. Текущее исследование показало, что не было никакой разницы в pH между здоровыми людьми с избыточной крайней плотью или без нее. BP имел повышенный pH и снижение гидратации слизистой оболочки мужских половых органов по сравнению с HCRP. Высокое значение pH в BP может способствовать росту определенных бактерий, например, оптимальное значение pH 7, 5 для Staphylococcus aureus. Сообщалось, что на рН кожи влияет деградация филаггрина, содержание жирных кислот, активация натрий-водородного обменника и высвобождение меланосом.
В целом не было обнаружено существенных различий в альфа- или бета-разнообразии между BP и HC. Текущее исследование подтвердило предыдущие данные о значительной разнице в бета-разнообразии между HCNP и HCRP, предполагая, что крайняя плоть не может быть забытой нишей для локальной анатомической среды. Отмечая значительную разницу в бета-разнообразии между BP и HCRP, мы постулируем, что воспалительный статус может влиять на бета-разнообразие при тех же обстоятельствах. Бета-разнообразие статистически не отличалось между BP и HCNP ( p > 0, 05), пациенты с BP и HCNP имели сходные уровни гидратации слизистой оболочки половых органов ( таблица II). ), что может быть благоприятным для подобного бета-разнообразия. В частности, было обнаружено, что наблюдаемые виды уменьшались с более высокими показателями тяжести АД, аналогичные результаты были зарегистрированы при атопическом дерматите, что показатель площади и тяжести экземы (EASI) отрицательно коррелировал с наблюдаемыми видами .
Используя анализ LEfSe, это исследование показало, что Staphylococcus warneri и Prevotella bivia были двумя видами, связанными с баланопоститом, которые были более распространены у пациентов с высокой степенью тяжести заболевания. Staphylococcus warneri , коагулазоотрицательный патоген, может прилипать и проникать в эпителиальные клетки человека, образуя биопленку с помощью ica-независимых механизмов, и разрушать клетки внеклеточными токсинами . Сообщалось, что Prevotella bivia вызывает бактериальный вагиноз благодаря своей способности изменять барьерные свойства и индуцировать активацию эпителиальных клеток во влагалище Мы предположили, что Prevotella bivia является патогенной для БП. Как род Prevotellaмогут быть обнаружены в уретре и мочевом пузыре, нельзя игнорировать ретроградацию Prevotella bivia при БП. Доведение рН до нормального диапазона, нанесение увлажняющего крема может помочь восстановить целостность барьера. В дополнение к прямому подавлению чрезмерного роста вышеупомянутых микробов при БП путем применения антибиотиков пробиотики, например Lactobacillus , могут подавлять рост Prevotella bivia .
Текущее исследование имеет некоторые ограничения. Количество включенных пациентов и HC было небольшим, и BP с нормальной крайней плотью следует включить в будущие исследования. Хотя обнаружение псевдогиф или прорастающих спор под микроскопом KOH является обычной практикой, чувствительность и специфичность теста, как сообщалось, составляли 66% и 98% соответственно ; таким образом, есть вероятность того, что небольшое количество пациентов с кандидозным БП останется без внимания. Мы не могли исключить возможность того, что предыдущая история ИППП смешала начало и развитие БП. Мы не проводили тест на бактериальную культуру для зарегистрированных случаев. Область V3 или V3V4 16S рРНК предпочтительнее области V4, используемой в настоящем исследовании, поскольку область V4 считается относительно малоинформативной областью для таксономического отнесения, которая может плохо отражать комменсальную микробиоту кожи и последующие результаты.
Таким образом, это исследование показало, что микробиом при БП может быть связан с клиническими симптомами, длиной крайней плоти, состоянием физического барьера и поведенческими факторами. Staphylococcus warneri и Prevotella bivia возникают преимущественно при БП, и их патогенная роль остается невыясненной.